O Síndrome Piramidal (ou Piriforme) é uma patologia conhecida mas muito pouco compreendida desde há várias décadas. 

A dor glútea (nádega, coxa, por vezes mesmo na perna) é pouco compreendida e entendida pelos Médicos em geral, e em particular pelo Ortopedista, dado na maioria dos casos nao existir nenhum exame que comprove a patologia.

O Dr. Hall Martin e o nosso amigo Dr. Luis Perez Carro muito contribuíram para a compreensão deste síndrome, hoje chamado de Síndrome do Espaço Sub-Glúteo.

Um conceito importante é compreender a anca como uma articulação, uma zona muito complexa, com múltiplas estruturas (articulação da anca, músculos, tendões,  nervos e vasos), podendo qualquer uma destas ser fonte de doença.

 O Músculo Glúteo Maximo é o maior e mais superficial dos músculos da nádega. Profundamente a este músculo estão múltiplas estruturas nervosas, e vasculares, a mais importante o nervo ciático, que tem uma relação estreita com o músculo piramidal.

A principal causa de dor glútea é a compressão do nervo ciático no seu trajecto sub-glúteo (desde a sua saída da pelve em relação com o músculo piramidal até à zona isquiática), o que acontece em cerca de 85% das situações.

Diagnostico de Síndrome do Espaço Sub-Glúteo

A avaliação e estudo de qualquer paciente deve começar por uma completa historia clinica (saber o que dói, quando, como, porquê; que articulações são atingidas, outros sintomas, outros problemas, ….) e por um cuidado exame fisico ( observar; palpar; mobilizar, efetuar manobras provocadoras, …)

O paciente com dor  glútea, por Síndrome do Espaço Súb-Gluteo, habitualmente refere uma dor na nádega e coxa, frequentemente irradia mesmo até ao pé (“pseudo-ciática”). Dor na palpação da “região piramidal e ciática”. A Dor é agrava com esforços, carga prolongada, rotações da anca. São pacientes que têm dificuldade em estar sentadas sobra a anca que dói, adoptando uma posição muito típica , inclinando-se para evitar o peso sobre a região glútea.

Têm uma manobra que tipicamente é positiva (Seated Piriformis Stretch Test)

O estudo com Raio X, é geralmente normal. O estudo com RM, TAC, Ecografia; EMG, Angiografias podem ser efectuado, para avaliar a articulação e as estruturas peri-articulares.  

Os exames da coluna lombar (Rx, TAC, RM) sao efectuados para despistar outras causas.

As infiltrações locais podem ajudar no diagnostico e tratamento.

Na maioria dos casos TODOS OS EXAMES SAO “NORMAIS”

O DIAGNOSTICO É ESSENCIALMENTE CLINICO 

Habitualmente o paciente evita sentar-se sobre o lado doloroso

Tratamento do Síndrome do Espaço Sub-Glúteo - Síndrome Piramidal

Tratamento Médico.

Habitualmente respondem bem a medidas conservadoras, com melhoria clinica.

O tratamento médico (analgésicos, anti-inflamatorios, neuromodeladores) ,  a fisioterapia ( tratamentos locais, alongamentos e reforço e reequilibro muscular) e infiltrações locais (habitualmente corticosteroide e anestésico, ou  toxina botulínica, mas também podem ser usados outros produtos, como Colagéneo e factores de crescimento - PRP,)

Tratamento Cirúrgico:

O Tratamento cirúrgico tem apenas indicação num pequeno numero de casos, em que todas as medidas conservadoras falharam. 

Casos de dor, persistente ou recorrente, e incapacitante.

O objetivo é: 

Explorar, avaliar, o espaço sub-glúteo, principalmente o nervo ciático e o músculo piramidal:

— na procura de anomalias do piramidal (bifurcado, relação “anómala” com o nervo ciático, bandas fibrosas) que comprimam o nervo ciático na sua passagem sob o músculo.

— bandas fibrosas que envolvam o nervo ciático, comprimindo-o ou limitando a sua mobilidade.

Tratar as anomalias encontradas. 

—Neurólise do nervo ciático em todo o seu trajeto sub-glúteo, libertando o nervo de qualquer compressão e aderência.

—Libertar qualquer pressão do músculo Piramidal. Avaliar qualquer anomalia junto do nervo ciático ( banda fibrosa, bifurcação do músculo) e tratar. Pode ser efetuado como ultimo gesto uma tenotomia do músculo piramidal, na sua inserção no fémur.

Cirurgia Aberta, com incisão dos vários plano cirúrgicos é uma cirurgia complexa.

Cirurgia Endoscópica em que o espaço sub-glúteo é abordada por técnica endoscópica, através de 2 ou 3 orificios cutâneos, que permitem a exploração e tratamento

Na atualidade a Equipa de Cirurgia Artroscópica Avançada da Unidade da Anca procede ao tratamento cirúrgico deste síndrome sempre por endoscopia, o que permite realizar o tratamento de uma forma menos agressiva para o paciente, com uma muito mais fácil recuperação.

O Síndrome Conflito Isquiofemoral é uma patologia pouco frequente, que atinge sobretudo mulheres. 

A causa para esta patologia é um espaço reduzido entre o pequeno trocanter (femur) e o isquio (bacia), que é causador de conflito de espaço, com o músculo que o ocupa, o músculo quadrado femoral, sendo causa de sofrimento desta estrutura.

Diagnostico de Síndrome de Conflito Isquiofemoral 

A dor habitualmente localiza-se na nádega e coxa, agrava com esforços, a caminhar, a correr. Tipicamente é uma dor que aumenta quando o paciente aumenta o passo (passada mais larga).

Tipicamente agrava com uma manobra especifica ( extensão, adução e rotação externa da anca)

O Raio X, habitualmente mostra um espaço isquiofemoral reduzido, pouco amplo

A RM da anca é o exame que permite fazer o diagnóstico, demonstrando o espaço isquiofemoral e o espaço do quadrado femoral reduzidos, mas sobretudo pondo em evidencia as alterações características no músculo quadrado femoral (edema, atrofía) 

Tratamento de Síndrome de Conflito Isquiofemoral

Tratamento Médico.

Habitualmente respondem bem a medidas conservadoras, com melhoria clinica.

O tratamento médico (analgésicos, anti-inflamatorios) ,  a fisioterapia ( tratamentos locais, alongamentos e reforço e reequilibro muscular) e infiltrações locais (habitualmente corticosteroide e anestésico, o, mas também podem ser usados outros produtos, como Colagéneo e factores de crescimento - PRP,)

Tratamento Cirúrgico:

O Tratamento cirúrgico tem apenas indicação num pequeno numero de casos, em que todas as medidas conservadoras falharam. 

Casos de dor, persistente ou recorrente, e incapacitante.

O objetivo é: 

Aumentar o espaço isquiofemoral, de forma a evitar o traumatismo repetido e a lesão do músculo quadrado femoral

Pode ser efectuado actuando sobre o pequeno trocanter (femur)  ou sobre o ísquio (bacia). 

Deve ter em atenção alguma anomalia causadora da patologia, sendo o tratamento orientado para essa causa.

A maioria dos casos sao idiopáticos, sendo o tratamento cirúrgico orientado  preferencialmente para o pequeno trocanter.

Cirurgia Aberta, com incisão dos vários plano cirúrgicos é uma cirurgia complexa.

Cirurgia Endoscópica em que o espaço sub-glúteo é abordada por técnica endoscópica, através de 2  orificios cutâneos, que permitem a exploração deste espaço e tratamento - exérese parcial do pequeno trocanter.

Este pode ser efectuado por via posterior ou anterior.

Na atualidade a Equipa de Cirurgia Artroscópica Avançada da Unidade da Anca procede ao tratamento cirúrgico deste síndrome sempre por endoscopia, preferencialmente por via posterior, tentando preservar parcialmente a inserção do tendão do iliopsoas,  o que permite realizar o tratamento de uma forma menos agressiva para o paciente, com uma muito mais fácil recuperação.

O Síndrome Conflito do Iliopsoas ou Anca Ressalto Interno pode surgir pós prótese da anca ou na anca natural.

No caso de uma prótese da anca, é necessário avaliar o posicionamento  da cup acetabular.

Na anca natural, fazer o despiste de deformidades da anca, como por exemplo o conflito-femoroacetabular.

A causa para esta patologia é um conflito entre o tendão do ilioposas e o rebordo acetabular ou cabeça femoral, durante os movimentos da anca.

Nestes casos encontramos alterações no iliopsoas ( tensão excessiva, inflamação, degeneracão) na bursa iliopectinea (inflamacão) na capsula articular (comunicação iliopectinea) no labrum acetabular (contundido, degenerado, rotura).

Diagnostico de Síndrome de Conflito Iliopsoas - Anca de Ressalto Interno

A dor habitualmente localiza-se na virilha, agrava com esforços, a caminhar, a correr. Há frequentemente uma sensação de ressalto. Tipicamente é uma dor que aumenta quando o paciente faz flexão e rotação externa da anca. Esta dor é frequentemente referida, agravada com movimentos como o de “sair e entrar no automóvel"

O Raio X, é importante para avaliar a morfologia da anca ou o posicionamento dos componentes de uma prótese.

A RM da anca é o exame que permite avaliar a morfologia da articulação e  a existencia de lesões no labrum. Podem ser aparentes patologia do tendão iliopsoas ou existencia de quistos ou bursites iliopectineas.

A Ecografia pode permitir confirmar o diagnostico de ressalto interno da anca. Pode ser efetuada infiltração ecoguiada.

Tratamento de Síndrome de Conflito Iliopsoas - Anca de Ressalto Interno

Tratamento Médico.

Habitualmente respondem bem a medidas conservadoras, com melhoria clinica.

A anca de ressalto interno é na maioria dos casos assintomática e por isso sem relevancia clinica

O tratamento médico (analgésicos, anti-inflamatorios) ,  a fisioterapia ( tratamentos locais, alongamentos e reforço e reequilibro muscular) e infiltrações locais (habitualmente corticosteroide e anestésico, mas também podem ser usados outros produtos, como Colagéneo e factores de crescimento - PRP,)

Tratamento Cirúrgico:

O Tratamento cirúrgico tem apenas indicação num pequeno numero de casos, em que todas as medidas conservadoras falharam. 

Casos de dor, persistente ou recorrente, e incapacitante.

O objetivo é: 

Tratar a causa de Ressalto ou Impingement.

No caso de Prótese da Anca, pode ser necessário rever o componente acetabular.

Numa anca com deformidades, por exemplo, conflito femoro-acetabular, é necessário tratar a patologia de base.

Nestes casos pode ou nao ser associado um gesto terapêutico no tendão do iliopsoas, habitualmente na zona iliopectinea (junto ao rebordo acetabular).

Tratar  o Iliopsoas

Quando estamos perante um quadro de anca de ressalto e/ou conflito do iliopsoas, sem outras alterações  o tratamento cirúrgico é realizado com a tenotomia parcial do iliopsoas, podendo ser efetuado na região iliopectinea ou no pequeno trocanter

Na atualidade a Equipa de Cirurgia Artroscópica Avançada da Unidade da Anca procede ao tratamento cirúrgico deste síndrome preferencialmente por  artroscopia ou endoscopia:

—Artroscopia da anca com avaliação e tratamento de patologia intra-articular seguida de tenotomia do posas na zona iliopectinea.

—Endoscopia, via anterior, com tenotomia do iliopsoas no pequeno trocanter

Dr. Cruz de Melo no tratamento artroscópico de uma Trocanterite da Anca